Hintergrund Jährlich werden deutschlandweit ca. 13.000 Behandlungsfehleranträge bearbeitet; die Dunkelziffer medizinischer Fehler liegt vermutlich höher. Laut IOM Medical Errors Report ist die Hauptfehlerquelle strukturell und nicht individuell. Medizinische Fehler entstehen häufig bereits im Rahmen der Diagnosestellung. Eine zeitnahe Fehleridentifikation ist wichtig, um potenzielle Schäden für Patient:innen zu minimieren. 2018 wurden in unserer Einrichtung Multidisziplinäre Konferenzen (multidisciplinary conferences, MDCs) als Qualitätsmanagements (QM) Initiative für zwei Intensivstationen eingeführt. Radiolog:innen und Intensivmediziner:innen re-evaluieren im Rahmen der MDCs aktuelle bildgebende Untersuchungen. QM Ereignisse (bildgebungsassoziierte Fehler) werden identifiziert und Feedback gegeben. Diese Studie untersucht das Auftreten von QM Ereignissen nach Implementierung von MDCs und im Verlauf der CO-VID-19 Pandemie. Methoden Es wurden standardisierte MDC Protokolle vom 1. Juni 2018 bis zum 31. Dezember 2021 gesammelt. Die Studienpopulation wurde in eine Post-Implementierungs- (2018-2019) und eine pandemische Kohorte (2020-2021) zur Analyse in zwei Phasen eingeteilt. QM Ereignisse wurden als Indikations-, Durchführungs-, oder Befundungsereig-nisse kategorisiert. Die QM Inzidenz (Inzidenz von QM Ereignissen) im Zeitverlauf wurde mittels Chi-Quadrat Test, sowie einfacher linearer Regression analysiert. Epi-demiologische Daten zu COVID-19 wurden vom Robert-Koch-Institut (RKI) bezogen und mit MDCs abgeglichen. Ergebnisse 574 MDCs mit 2297 bildgebenden Untersuchungen wurden analysiert. 7,4% (n = 171/2297) der Untersuchungen waren von QM Ereignissen betroffen (14,0% (n = 135/973) in der Post-Implementierungs-, 2,6% (n = 35/1324) in der pandemischen Kohorte). Die Inzidenz von QM Ereignissen nahm nach der Implementierung von MDCs ab (regression coefficient estimate = −0.001, [−0,002, −0,001], p < 0,0001)). 77,1% (n = 135/175) aller QM Ereignisse betrafen die Befundung, 17,7% (n = 31/175) die Durchführung und 5,1% (n = 9/175) die Indikationsstellung. QM Ereignisse wurden mit einem Median von einem Tag (interquartile range (IQR) = 1-3) nach der Untersuchung identifiziert. Mit der COVID-19 bedingten Umstellung auf online Videokonferenzen blieb die QM Inzidenz in der pandemischen Kohorte stabil niedriger im Vergleich zur Post-Implementierungskohorte (regression coefficient estimate = -0.01, [0.000, 0.000], p = 0.68). Zusammenfassung MDCs ermöglichen die zeitnahe Identifikation von QM Ereignissen, sowie die Integration von systematischem Feedback in klinische Abläufe. Die Einführung von MDCs zwischen Radiolog:innen und Intensivmediziner:innen korreliert mit einem Abfall der Inzidenz von QM Ereignissen im Laufe der Zeit. Die Folgen der COVID-19 Pandemie führten zu keinem Anstieg der QM Inzidenz. Ein langfristiger Effekt von MDCs auf die Fehlerprävention erscheint somit möglich. Eine Anpassung an lokale und/oder pandemische Anforderungen kann erfolgen.
Background Around 13,000 medical error claims are processed across Germany every year; the number of unreported errors is probably higher. According to the IOM Medical Errors Report, the main source of errors is structural rather than individual. Errors often occur as early as the diagnosis stage. Medical errors need to be identified early to prevent patient harm. In our institution, multidisciplinary conferences (MDCs) were introduced for two intensive care units (ICUs) in 2018. Radiologists and ICU physicians meet regularly to review re- cent imaging studies. QM events (imaging-related errors) are identified and structured bilateral feedback is provided. This study aims to investigate the occurrence of QM events over time following the implementation of MDCs and during the rise of the COVID-19 pandemic. Methods Standardised protocols from all MDCs were collected from 1st of June 2018 (when the QM initiative started) to 31st of December 2021. The study population was divided into a post-implementation cohort (2018-2019) and a pandemic study cohort (2020-2021) for separate analysis in two studies. QM events were recorded and categorised as indication- , procedure- or reporting-related events. QM incidence (incidence of QM events) was analysed using chi-square test and simple linear regression. Epidemiological data on COVID-19 were obtained from the Robert Koch Institute (RKI) and matched with MDCs. Results 574 MDCs with a total of 2297 examinations were analysed. 7.4% (n = 171/2297) of ex- aminations were affected by imaging-related QM events (n = 175), 14.0% (n = 135/973) in the post-implementation study cohort (2018-2019) and 2.6% (n = 35/1324) in the pan- demic study cohort (2019-2020). The incidence of imaging-related QM events decreased over time after the introduction of MDCs (regression coefficient estimate = -0.001, [-0.002, -0.001], p < 0.0001)). Of all QM events, 77.1% (n = 135/175) were report-related, 17.7% (n = 31/175) procedure-related, and 5.1% (n = 9/175) indication-related. QM events were identified within a median of one day after examination (interquartile range (IQR) = 1-3). With the onset of the COVID-19 pandemic, MDCs were converted to an online format in accordance with government pandemic restrictions. QM incidence remained on a con- sistently lower level during the pandemic (regression coefficient estimate = -0.01, [0.000, 0.000], p = 0.68). Discussion MDCs allow for early error identification of imaging-related QM events and the implemen- tation of structured feedback into clinical workflows. MDCs between radiologists and ICU physicians are associated with a reduction in the incidence of imaging-related QM events over time. The effects of the COVID-19 pandemic did not lead to an increase in QM inci- dence. Thus, a long-term effect of MDCs on error prevention seems plausible. Adaptation to local and/or pandemic requirements is possible.
