Blended care (BC) integrates digital components with face-to-face (f2f) psychotherapy and has been proposed as a promising approach to improve access, flexibility, and continuity of mental health care. While a growing body of research suggests that BC can achieve outcomes comparable to or better than traditional psychotherapy, considerably less is known about how therapeutic change unfolds in BC and which mechanisms are involved. Addressing this gap is essential for the informed development, implementation, and evaluation of blended interventions. This dissertation investigates mechanisms of change and facilitating factors in BC, with a particular focus on therapeutic alliance, self-efficacy, therapeutic agency, and empowerment. Across four empirical studies, the dissertation combines different study designs: participatory intervention development, systematic review and meta-analysis, longitudinal modeling, and qualitative content analysis. Study 1 used a participatory design approach to develop a blended intervention (TONI). Through interviews, focus groups, and iterative prototyping with patients and therapists, the study identified facilitators and barriers for BC implementation. Findings highlighted the importance of transparency, usability, and flexible alignment with patient needs, as well as concerns regarding workload, data security, and potential impacts on the therapeutic relationship. These insights informed the design of TONI, a transtheoretic and transdiagnostic BC intervention to be used in routine outpatient psychotherapy. Study 2 synthesized existing evidence on self-efficacy as a mechanism of change in internet-based interventions, including blended formats, using a systematic review and meta-analysis. Across 41 randomized controlled trials, digital interventions showed small to moderate positive effects on self-efficacy. Evidence for self-efficacy as a predictor of outcomes was mixed, while it emerged as a potential mediator. However, heterogeneity was high, and the methodological quality of mediator studies was largely insufficient. Study 3 examined longitudinal associations between therapeutic alliance, self-efficacy, and therapeutic agency and outcomes in blended versus routine outpatient psychotherapy. All constructs were associated with better outcomes. Temporal effects showed that increases in alliance, mental health self-efficacy, and agency predicted subsequent improvements in outcomes across both treatment formats. Differences in processes between BC and f2f psychotherapy were only found for general self-efficacy, suggesting that BC primarily mobilizes established therapeutic processes rather than distinct, format-specific patterns. Study 4 explored empowerment from the patient perspective using qualitative responses from a large outpatient sample. Patients described empowerment as a multidimensional experience encompassing increased everyday functioning, more effective coping strategies and a better self-concept. The factors patients perceived as contributing to empowerment, such as the therapeutic relationship, the structure of therapy and opportunities to apply strategies, partly overlapped with how empowerment itself was experienced. Digital components were rarely described as transformative but were perceived as supportive tools. Taken together, the findings suggest that BC draws on established therapeutic mechanisms rather than introducing fundamentally new processes. Digital components appear to support mechanisms such as alliance, self-efficacy, agency, and empowerment, without substantially altering their function. At the same time, variability in engagement, implementation, and measurement are methodological challenges in identifying mechanisms in BC. Future research should focus on mechanism-sensitive designs, implementation challenges, personalization strategies, and the careful integration of emerging technologies within BC.
Blended Care (BC) integriert digitale Komponenten mit Face-tot-Face-(F2F-)Psychotherapie und wird als vielversprechender Ansatz zur Verbesserung des Zugangs, der Flexibilität und der Kontinuität der psychischen Gesundheitsversorgung diskutiert. Zwar deutet eine wachsende Zahl von Studien darauf hin, dass BC vergleichbare oder teilweise bessere Behandlungs- ergebnisse als traditionelle Psychotherapie erzielen kann, jedoch ist bislang wenig darüber bekannt, wie therapeutische Veränderung in BC konkret zustande kommt und welche Wirkmechanismen dabei eine Rolle spielen. Die Schließung dieser Wissenslücke ist entscheidend für die fundierte Entwicklung, Implementierung und Evaluation von Blended-Care-Interventionen. In dieser Dissertation werden Wirkmechanismen und förderliche Faktoren in BC untersucht, wobei der Fokus auf therapeutischer Allianz, Selbstwirksamkeit, therapeutischer Agency und Empowerment liegt. Über vier empirische Studien hinweg werden unterschiedliche Studiendesigns kombiniert: partizipative Interventionsentwicklung, systematisches Review mit Metaanalyse, longitudinale Modelle sowie qualitative Inhaltsanalyse. Studie 1 nutzte einen partizipativen Designansatz zur Entwicklung einer Blended-Care-Intervention (TONI). Auf Basis von Interviews, Fokusgruppen und iterativem Prototyping mit Patient*innen und Therapeut*innen wurden förderliche Faktoren und Barrieren der BC-Implementierung identifiziert. Die Ergebnisse unterstrichen die Bedeutung von Transparenz, Benutzerfreundlichkeit und flexibler Anpassung an die Bedürfnisse von Patient*innen sowie Bedenken hinsichtlich Arbeitsbelastung, Datensicherheit und möglicher Auswirkungen auf die therapeutische Beziehung. Diese Erkenntnisse flossen in die Gestaltung von TONI ein, einer transtheoretischen und transdiagnostischen BC-Intervention für die ambulante Routineversorgung. In Studie 2 wurde die bestehende Evidenz zur Selbstwirksamkeit als Wirkmechanismus in internetbasierten Interventionen einschließlich Blended-Formaten mittels systematischem Review und Metaanalyse synthetisiert. Über 41 randomisierte kontrollierte Studien hinweg zeigten digitale Interventionen kleine bis mittlere positive Effekte auf die Selbstwirksamkeit. Die Evidenz für Selbstwirksamkeit als Prädiktor von Behandlungsergebnissen war uneinheit- lich, es gab jedoch Hinweise auf eine Rolle als Mediator. Allerdings war die Heterogenität hoch und die methodische Qualität der Mediationsstudien überwiegend unzureichend. In Studie 3 wurden die longitudinalen Zusammenhänge zwischen therapeutischer Allianz, Selbstwirksamkeit, therapeutischer Agency und Behandlungsergebnissen in Blended Care im Vergleich zur ambulanten Routinepsychotherapie untersucht. Alle Konstrukte waren mit besseren Behandlungsergebnissen assoziiert. Zeitliche Analysen zeigten, dass Zunahmen in Allianz, psychischer Selbstwirksamkeit und Agency nachfolgende Verbesserungen der Ergebnisse in beiden Behandlungsformaten vorhersagten. Unterschiede zwischen BC und F2F-Psychotherapie zeigten sich lediglich für allgemeine Selbstwirksamkeit, was darauf hindeutet, dass BC primär etablierte therapeutische Prozesse mobilisiert und keine klar unterscheidbaren, dem Format spezifischen Muster aufweist. In Studie 4 wurde Empowerment aus der Perspektive der Patient*innen anhand qualitativer Antworten aus einer großen ambulanten Stichprobe untersucht. Dabei wurde das Erleben von Empowerment auf verschiedenen Ebenen beschrieben: eine verbesserte Alltagsbewältigung, effektivere Bewältigungsstrategien und ein gestärktes Selbstkonzept. Die von den Pati- ent*innen als förderlich wahrgenommenen Faktoren, wie beispielsweise die therapeutische Beziehung, die Struktur der Therapie und Möglichkeiten zur Anwendung von Strategien, überschnitten sich teilweise mit der Art und Weise, wie Empowerment selbst erlebt wurde. Digitale Komponenten wurden selten als transformativ beschrieben, jedoch als unterstützende Werkzeuge wahrgenommen. Insgesamt legen die Ergebnisse nahe, dass BC auf etablierten therapeutischen Wirkmechanismen aufbaut, anstatt grundlegend neue Prozesse einzuführen. Digitale Komponenten scheinen Mechanismen wie Allianz, Selbstwirksamkeit, Agency und Empowerment zu unterstützen, ohne deren Funktion substanziell zu verändern. Gleichzeitig stellen Variabilität in Nutzung, Implementierung und Messung zentrale methodische Herausforderungen bei der Untersuchung von Wirkmechanismen in BC dar. Zukünftige Forschung sollte daher mechanismen- sensitive Studiendesigns, Implementationshürden, Personalisierungsstrategien sowie die sorgfältige Integration neuer Technologien in Blended-Care-Formate in den Fokus nehmen.
