Bei Schilddrüsenoperationen droht die Gefahr der intraoperativen Verletzung des Nervus laryngeus recurrens (RLN). In der komplexen benignen Schilddrüsenchirurgie ist dieses Risiko erhöht; der routinemäßige Einsatz des intermittierenden intraopera- tiven Neuomonitorings (I-IONM) wird empfohlen. Ein Hauptkritikpunkt am I-IONM ist, dass eine RLN-Läsion erst festgestellt werden kann, nachdem der Nerv bereits verletzt wurde. Außerdem kann das I-IONM nicht vor bevorstehenden und gerade noch reversi- blen Schäden warnen, wie sie z.B. durch mechanischen Zug am RLN auftreten können. Zur Abhilfe dieser Probleme wurde das kontinuierliche intraoperative Neuromonitoring (C-IONM) entwickelt. Die Zielsetzung unserer Arbeit bestand in dem retrospektiven Ver- gleich von C-IONM versus I-IONM in der komplexen benignen Schilddrüsenchirurgie einschließlich phoniatrisch-prospektivem Follow-up von Patienten mit intraoperativem Signalverlust (LOS) oder einseitiger Stimmlippenlähmung (UVFP). C-IONM- und I-IONM-assistierte Schilddrüsenoperationen wurden bei 357 Patienten durchgeführt, bei denen Rezidivstrumata, Morbus Basedow, komplexer Hyperpara- thyreoidismus, zervikale Voroperationen (anteriorer Zugang) und ein LOS bei der Primäroperation (2-zeitige Thyreoidektomie) vorlagen. Unsere Haupthypothese war: Es kommt zur Risikominimierung einer RLN-Verletzung bei C-IONM-Nutzung. Zwei weitere Fragestellungen sollten beantwortet werden: (1). Gibt es einen messbaren operativen und postoperativen Mehraufwand im Vergleich zum etablierten I-IONM? (2). Rechtfertigt der Nutzen des C-IONM einen derartigen (eventuellen) Mehraufwand? Hierzu sollten für beide Monitoringverfahren die Operationsdauer, die Einlage von Redondrainagen, die stationäre Verweildauer und das Auftreten von Komplikationen miteinander verglichen werden. Videolaryngostroboskopische Kontrollen der Stimmlippen fanden präoperativ, zwischen dem ersten und dritten postoperativen Tag, sowie in größeren Follow-up- Intervallen statt. Als Hauptergebnis zeigte sich, dass von 346 eingeschlossenen Patienten, bei denen 613 gefährdete Nerven überwacht wurden (409 I-IONM vs. 204 C-IONM), frühpost- operative einseitige Stimmlippenparesen bei 10,5% der I-IONM-Gruppe gegenüber 4,9% der C-IONM-Gruppe beobachtet wurden (p<0,05), permanente Lähmungen da- gegen bei 1,5% der I-IONM-Gruppe vs. 1,0% der C-IONM-Gruppe auftraten (p=0,619). Demzufolge weist die C-IONM-Applikation im Vergleich zum I-IONM in der komplexen 2 benignen Schilddrüsenchirurgie eine signifikante Reduktion transienter UVFP und einen nicht signifikanten Trend zur Prävention permanenter UVFP auf. Gleichzeitig konnte für das C-IONM ein signifikanter Mehraufwand hinsichtlich Operationsdauer, Nachblutungs- risiko oder stationärer Verweildauer ausgeschlossen werden. Insgesamt traten unter dem intraoperativen Neuromonitoring bei 72 Patienten (21%) pathologische Ereignisse auf (19 LOS <100μV, 53 transiente oder permanente UVFP). Drei Patienten mit per- manenter UVFP und persistierender Dysphonie im Follow-up erhielten eine phono- chirurgische Therapie mit stabiler Verbesserung aller akustisch-aerodynamischen Parameter. Diese Ergebnisse bestätigen die klinische Erfahrung, dass sowohl die endo- laryngeale Phonomikrochirurgie als auch transzervikale Kehlkopfoperationen langfristig wirksame Behandlungsansätze zur Verbesserung der Stimmfunktion bei persistierender UVFP mit Dysphonie darstellen. Eine weitere Schlussfolgerung ist die Empfehlung zur konsequenten C-IONM-Nutzung in der Schilddrüsenrevisions- und -rezidivchirurgie.
Thyroid surgeries contain the risk of intraoperative injury to the recurrent laryngeal nerve (RLN). In complex benign thyroid surgery, this risk is increased; the routine use of intermittent intraoperative neuromonitoring (I-IONM) is recommended. The main criticism regarding I-IONM is that a RLN lesion cannot be detected before the nerve has been injured. In addition, I-IONM cannot alert to imminent and just reversible damage, as it may occur during RLN traction. To solve these problems, continuous intraoperative neuromonitoring (C-IONM) was developed. The objective of our work was the retrospective comparison of C-IONM versus I-IONM in complex benign thyroid surgery including phoniatric-prospective follow-up of patients with intraoperative loss of signal (LOS) or unilateral vocal fold paralysis (UVFP). C-IONM- and I-IONM-assisted thyroid surgery was performed in 357 patients diagnosed with recurrent goiter, Graves’ disease, complex hyperparathyroidism, previous cervical surgery (anterior approach), and LOS in primary operation (2-stage thyroidectomy). Our main hypothesis was: Risk minimization of RLN injury occurs in C-IONM-application. Two further questions were raised: (1). Are there additional, measurable surgical and postoperative efforts compared to the established I-IONM? (2). Do the C-IONM-benefits justify such (possibly) additional efforts? For this purpose, surgery duration, the number of surgical drains, hospitalization duration and the occurrence of complications were compared for both monitoring procedures. Videolaryngostroboscopic vocal fold examinations were performed preoperatively, between 1st-3rd postoperative day, and at larger follow-up intervals. The main finding was that in 346 patients enrolled with 613 nerves at risk being monitored (409 I-IONM vs. 204 C-IONM), early postoperative UVFP was observed in 10.5% of I-IONM vs. 4.9% of C-IONM group (p<0.05), permanent paralysis in 1.5% of I- IONM vs. 1.0% of C-IONM group (p=0.619). Compared to I-IONM, C-IONM-application shows a significant reduction of transient UVFP and a non-significant trend in preventing permanent UVFP. Significant C-IONM-associated additional efforts regarding surgery duration, risk of secondary bleeding, or hospitalization duration can be excluded. Overall, intraoperative neuromonitoring revealed in 72 patients (21%) pathological events (19 LOS <100μV, 53 transient or permanent UVFP). Three patients with permanent UVFP and persistent dysphonia at follow-up received phonosurgery 4 with stable improvements of all acoustic-aerodynamic parameters. These results confirm the clinical experience that endolaryngeal phonomicrosurgery and transcervical laryngeal framework surgery are long-term effective treatments to improve vocal function in persistent UVFP with dysphonia. Another conclusion is the recommendation for consequent C-IONM-application in thyroid revision procedures and surgical re- interventions in recurrent thyroid pathologies.
