Die Blockade des Nervus femoralis zur postoperativen Schmerztherapie nach vorderen Kreuzbandplastiken ist ein etabliertes Verfahren. Dabei gibt es zwei Applikationsformen von Lokalanästhetika, die Single-Shot- und die kontinuierliche Applikation. Ein vieldiskutiertes Thema heutzutage ist der Differentialblock, d.h. eine möglichst gute Analgesie bei möglichst wenig motorischer Blockade. Grundlage dafür ist die unterschiedliche Anatomie von sensiblen und motorischen Nervenfasern sowie die unterschiedlichen chemischen Strukturen und damit Eigenschaften der Lokalanästhetika. Levobupivacain soll nach Untersuchungen in äquimolarer Dosierung häufiger motorische Blockaden verursachen als Ropivacain. Ein wichtiger Parameter in der Medizin ist das Behandlungsergebnis, welches nach vorderen Kreuzbandplastiken am postoperativen Rehabilitationsfortschritt festgemacht wird. Ein wichtiger funktioneller Parameter diesbezüglich ist der postoperative Bewegungsumfang des Knies. Auch die postoperative Schlafqualität (subj. Einschätzung des Schlafs) und Schlafquantität (Häufigkeit des nächtlichen Erwachens) der Patienten gewinnt in der Forschung an Bedeutung. Es stellt sich ferner die Frage nach der Zufriedenheit mit der Schmerztherapie, da dies Hinweise auf das Empfinden der Patienten und somit den Erfolg der Therapie gibt, was gerade in der Behandlung von Schmerzen von großem Interesse ist. Fraglich ist daher, wie sich die beiden Applikationsformen auf die motorische Blockade, den Bewegungsumfang, die Schlafqualität, Schlafquantität und die Zufriedenheit der Patienten auswirkt. Auch stellt sich die Frage ob sich hinsichtlich dieser Parameter die etablierten Lokalanästhetika Ropivacain und Levobupivacain mittels einer kontinuierlichen Analgesie unterscheiden. Dies wird in der hier vorliegenden Studie untersucht. Nach Zustimmung der Ethikkommision wurden 90 Patienten, die sich einem operativen Ersatz des vorderen Kreuzbandes unterzogen, in die randomisierte Einfachblindstudie eingeschlossen. Vor der Operation wurden die Patienten nach einer randomisierten Liste einer der 3 Gruppen entsprechend der Prüfmedikation mit verschlossenen Umschlägen zu je 30 Patienten zugeordnet. Allen Patienten wurde präoperativ ein Nervus-femoralis- Katheters angelegt: Es folgte eine Single-Shot-Blockade mit 20 ml Ropivacain 0,2 %. Nach Allgemein- bzw. Spinalanästhesie erfolgte postoperativ der Anschluss einer Elastomerpumpe, welche je nach Gruppenzugehörigkeit mit 300 ml 0,9% NaCl (PL), 300 ml Ropivacain 0,2 % (RP) bzw. 300 ml Levobupivacain 0,125 % (LB) gefüllt war. Es wurde eine kontinuierliche stündliche Laufrate von 6 ml eingestellt. Die Applikation der Studienmedikation erfolgte für 48 Stunden. Alle Patienten erhielten zusätzlich eine patientenkontrollierte Analgesie (PCA) mit einer Bolusgröße von 1 ml = 1,5 mg und einem Sperrintervall von 5 min. mit maximal 10 Applikationen pro Stunde. Es wurde keine kontinuierliche Laufrate eingestellt. Die Erfassung der muskulären Kraft des M. quadricepts femoris, dem sogenannten Kennmuskel des N. femoralis, sowie der Zufriedenheit mit der Schmerztherapie erfolgte 3, 5, 10 Stunden postoperativ, dreimal täglich an den folgenden zwei postoperativen Tagen, sowie zweimalig am dritten postoperativen Tag. Des weiteren wurde die Kraftentwicklung des M. quadriceps femoris durch die PhysiotherapeutInnen am 1. und am 2. postoperativen Tag gemessen. Die Erfassung des Bewegungsumfanges erfolgte am 2. postoperativen Tag. Die Erfassung von Schlafqualität und Schlafquantität erfolgte nach der ersten, zweiten und dritten postoperativen Nacht. Es zeigten sich zu keinem Zeitpunkt signifikante Unterschiede in der motorischen Blockade zwischen den Gruppen. In der LB-Gruppe zeigte sich bei Patienten mit motorischer Blockade (Kraftgrad nach Janda< 3) in der Messung durch die PhysiotherapeutInnen ein signifikanter Abfall von 40% am 1. auf 15,4 % am 2. postoperativen Tag (p=0,03). Bezüglich des Bewegungsumfanges konnten keine Unterschiede festgestellt werden. Patienten mit Single-Shot-Analgesie des Nervus femoralis wachten in der 1. postoperativen Nacht signifikant häufiger (> 3mal) auf als solche mit kontinuierlicher Analgesie (p=0,03). In der 2. und 3. postoperativen Nacht zeigten sich keine Unterschiede. In der subjektiven Schlafqualität machte sich dies nicht bemerkbar. Für diesen Parameter wurden keine Unterschiede zwischen den Gruppen gefunden. Die RP-Gruppe zeigte sich am morgen des 1. postoperativen Tages (MPOD1) signifikant zufriedener mit der Schmerztherapie als die Patienten der PL-Gruppe. Zu den anderen Zeitpunkten konnte diesbezüglich zwischen den Gruppen kein Unterschied gefunden werden. Es zeigt sich demnach zwischen der Single-Shot-Analgesie und der kontinuierlichen Analgesie kein wesentlicher Vorteil zugunsten eines Verfahrens hinsichtlich der untersuchten Parameter. Auch konnte kein eindeutiger Vorteil hinsichtlich eines der von uns zur kontinuierlichen Analgesie verwendeten Lokalanästhetika gefunden werden. Bezüglich des Verhaltens von Levobupivacain wären weitere Studien mit größeren Populationen zu empfehlen. Auch bezüglich des Schlafes wären weitere Untersuchungen empfehlenswert.
Femoral nerve block is an established method in pain management after reconstruction of the anterior cruciate ligament. In this study we compared the influence of continuous peripheral nerve block with a single shot nerve block on postoperative range of motion, motor block, postoperative sleep quality and quantity an patient satisfaction. After institutional review board approval and informed consent, we prospectively randomized 90 patients in 3 groups each with 30 paticipants to receive in a single blind fashion either a single shot femoral nerve block with 20 ml 0,2% ropivacaine or a continuous femoral nerve block either with ropivacaine 0,2% or levobupivacaine 0,125% with an infusion rate of 6 ml/h for 48 h postoperative. Range of motion was messured by physiotherapists on second postoperative day. Motor block and patient satisfaction was evaluated 3, 5 and 10 h on operation day and on morning, noon and evening of the following 3 days. Sleep quality and quantity was assessed at morning of the first, second and third postoperative day. The statistical analysis followed the intention to treat principle. 6 patient had to be excluded from analysis. We found no clinically relevant differences between groups. We concluded that a continuous peripheral nerve block is not beneficial on the examined items in comparison to a single shot analgesia of the femoral nerve after anterior cruciate ligament reconstruction.
